胸部大動脈瘤
大動脈とは血液が通る最も心臓に近く太い部位です。その大動脈壁の構造が変性や炎症や動脈硬化や外傷などによってこわれて大動脈が拡張した状態です。成人で直径４センチ以上を大動脈瘤といいます。
病理
形態、病理学的、大動脈の部位による分類があります。
形態による分類
- 紡錘状瘤
- 嚢状瘤 （破裂しやすいと言われている。迅速な治療が必要です）
病理学的分類
- 真性大動脈瘤（壁の変性で拡張したもの、壁の3層構造が保てている）
- 解離性大動脈瘤（大動脈壁が内膜の損傷で血流により真腔と偽腔に分かれたもの）
- 仮性瘤（外膜の破綻で血腫ができてそこに血流が入り瘤になったもの）
部位による分類
上行、弓部、胸部下行、胸腹部、腹部大動脈瘤
臨床診断と治療
背景
中高年の男性に多いですが、マルファン症候群などの先天性の病気でもみられます。
症状
胸痛、背部痛、息切れ、血痰、腹部の拍動性腫瘤（腹部大動脈瘤）
※声の嗄れ（喉頭の腫瘍との鑑別が必要です。弓部大動脈瘤）
検査
心臓エコー、腹部エコー、CT検査、MRI検査などで診断できます。
レントゲンの異常で発見されることも多いです。
治療
大動脈瘤は、大きさが５センチ以上で手術適応ですが、症状や形態に変化があるものは早めの手術が必要です。手術は、カテーテルでバネつき人工血管を挿入する方法もありますが、術者の技術に問題なければ手術の方が安全で長持ちします。カテーテル治療は再手術が多いのが欠点です。年齢が若くて、将来に追加手術が何度か必要になるマルファン症候群の方は、開胸および開腹手術がお勧めです。開胸手術は、全身麻酔で人工心肺装置を用いて行います。私は、独自の人工心肺法を用いて手術を行います。脳合併症を起こさないための超低体温併用逆行性脳灌流法、低圧、定灌流法を開発し、弓部大動脈瘤の多くの患者さんを救命しました。脳、心臓、肺、腹部臓器を丁寧に保護して、大動脈瘤を人工血管に置換します(図AF3=1-4)。心臓血管外科エクセレンス４巻、中山書店（長田信洋先生作）より転載しました。
胸部下行大動脈から腹部大動脈にかけては、脊髄麻痺対策が重要になります。人工心肺法は左心バイパス法や大腿動静脈バイパス法、超低体温法などがある。大血管ナビゲーションシステムを用いて確実な肋間動脈再建法を行い安全な手術に努めています。
解離性大動脈瘤
病理
大動脈内が真腔と偽腔に分かれ、場合によっては３腔や４腔になることがあります。
良く用いられる分類にDeBakey分類とStanford分類があります。
DeBakeyⅠは上行大動脈に解離の裂口があり、胸部下行大動脈まで到達する解離です。DeBakeyⅡ型は上行大動脈に解離の裂口があり、上行大動脈に限局する解離です。DeBakeyⅠ、Ⅱ型がStanford A型で上行大動脈を含む解離です。
下行大動脈に裂孔がある解離はDeBakeyⅢ型になります。DeBakeyⅢ型の胸腔内限局型はⅢa型、胸部下行大動脈から腹部大動脈までを含む進展型はⅢb型になります。それらはStanford分類ではB型になります。Stanford 分類は簡便です。実際には弓部型（弓部限局）や逆行性解離（胸部下行大動脈から上行大動脈に血流と逆方向に解離する場合）の分類も良く使います。
臨床診断と治療
背景
20−40歳代で少し多く、60歳以上に多く認められます。若年者ではマルファン症候群の徴候を慎重に診断する必要が有ります。
症状
強い胸背部痛を訴えます。解離の始まりが痛みの位置と関連すると言われています。腰痛から始まる場合もあります。Stanford A型解離では、胸痛を訴え、ショック状態になることも多く、心タンポナーデでは心原性ショックになります。また、心筋梗塞では心室性頻拍から心停止になることもあります。頸動脈に解離が起きると意識消失発作を起こしやすく、手足の動脈の中枢の鎖骨下動脈や腸骨動脈の解離が起きると抹消の脈が触れ難くなり、左右差やチアノーゼを認めます。腸管虚血の症状の腹痛を伴う下血や腸閉塞は救命の難しい状態を示します。救急体制に依存しますが、約２割の症例は、来院時までに死亡していると言われています。
診断
ショック症状とレントゲン写真での縦隔陰影の拡大、心エコー検査で診断可能です。
手術室に直行しなければ間に合わない状態です。状態が安定していれば造影CTを行い、血栓閉鎖型解離（解離腔が血栓で満足されている状態の解離＝造影できない＝エコーで診断が難しい）など解離の範囲と脳と腹部臓器の臓器虚血の診断を行います。心筋梗塞との鑑別診断が必要です。冠動脈評価も出来れば救命に大変有効になります。
治療
Stanford A型は、緊急手術が原則ですが、血栓閉鎖型で直径４センチ以下は、状態が安定していれば保存的な治療も可能です。しかし、急変はあるので手術の選択は、標準治療です。手術法は、解離裂孔の切除の上行大動脈の人工血管置換術で循環停止と脳分離循環を使用して遠位側の解放吻合が原則です。弓部置換は出来るだけ行った法が遠隔成績は向上します。基部再建は、必要の応じて積極的に行うのが良いと思われますが、熟練した技術が必要になります。ベントール手術や自己弁温存基部再建手術です。
Stanford B型は、保存的な降圧治療が原則ですが、出血や腹部臓器虚血、下肢虚血の症例では外科治療が必要になります。破裂症例では、開胸、開腹手術が行われ、人工心肺を使用して人工血管置換術が行われます。下肢虚血や腹部臓器虚血の症例では限局的な開創術を血管内治療で行い、侵襲を低下させて救命率を向上させる工夫を行っています。
